《慢性病規(guī)定病種就診證》申請(qǐng)表
醫(yī)保慢性病規(guī)定病種
1：Ⅱ期以上高血壓（含Ⅱ期）；
2：心臟病并心功能不全；
3：飲食控制無效的糖尿病；
4：失代償期肝硬化；才
5：腦出血腦梗塞恢復(fù)期；
6：慢性腎功能衰竭；
7：惡性腫瘤門診放化療；
8：慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁）；
9：慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病；
10：活動(dòng)性結(jié)核病；
11：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；
12：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
13：慢性再生障礙性貧血；
14：甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）；
15：人體器官移植術(shù)后（維持治療）；
16：精神類疾病（需藥物治療）；
17：帕金森綜合癥；
18：視網(wǎng)膜眼底出血、視網(wǎng)膜黃斑變性；
19：癲癇；
20：慢性萎縮性胃炎；
21：前列腺增生；
22：克隆氏病；
23：腦癱（限18以下居民醫(yī)保）；
24：強(qiáng)直性脊柱炎；
25：慢性脊髓炎（暫限職工醫(yī)保）；
26：重癥肌無力（暫限職工醫(yī)保）。
27：血友病；
28：多囊卵巢綜合癥。
29：慢性結(jié)腸炎（須附腸鏡報(bào)告）；
30：慢性胰腺炎；
31：慢性腎臟病；
32：肌萎縮側(cè)索硬化癥。
注：本慢性病規(guī)定病種同時(shí)適合于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
慢性病定點(diǎn)醫(yī)院為：市醫(yī)院、中心醫(yī)院及中醫(yī)院；精神類疾病只能定點(diǎn)在市精神病醫(yī)院。
一、慢性病申請(qǐng)流程：
1、請(qǐng)攜帶參保證及相關(guān)病歷領(lǐng)取慢性病申請(qǐng)表；
2、本表由就診醫(yī)院醫(yī)師填寫，并在該院的醫(yī)保科蓋章；
3、將蓋好章及填寫完整的申請(qǐng)表格，附病歷、化驗(yàn)檢查報(bào)告單，送至醫(yī)保中心審理科審批；
4、領(lǐng)取《慢性病就診證》時(shí)請(qǐng)攜帶1張2寸免冠照片及參保就診證。
二、異地安置申請(qǐng)流程：
1、攜帶參保證領(lǐng)表；
2、選擇安置地的兩家二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院，在安置地醫(yī)保中心蓋章（職工醫(yī)保需單位加蓋公章，靈活就業(yè)除外）；
3、將填寫完整及蓋好章的表格復(fù)印2份（含原件1份）交至醫(yī)保中心備案；
4、在安置地因疾病住院時(shí)，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)撥打申請(qǐng)表下方的電話號(hào)碼報(bào)醫(yī)保中心備案，節(jié)假日順延；
5、回來報(bào)銷時(shí)要攜帶參保證、發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單（需加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）及出院小結(jié)。
三、職工慢性病就診證使用注意事項(xiàng)：
1、報(bào)銷比例：慢性病每年起付線為800元，符合政策范圍內(nèi)起付線以上部分的檢查及治療報(bào)銷85%；其中惡性腫瘤、器官移植、腎功能不全（尿毒癥期）三種病為90%；
2、規(guī)定的慢性病在指定醫(yī)院就診時(shí)不能使用個(gè)人帳戶IC卡，只能使用現(xiàn)金支付并保留好發(fā)票及副聯(lián)，從發(fā)證日開始計(jì)算費(fèi)用，當(dāng)年起付線按月折扣；
3、規(guī)定的慢性病病種確須常年在外地醫(yī)院診治的需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，一年一次（只能指定一家公立醫(yī)院），已辦理異地安置的則不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；：
4、每年的12月底次年元月10日前把當(dāng)年就診的規(guī)定的慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料交至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，逾期不予辦理。
四、居民慢性病就診使用注意事項(xiàng)：
1、報(bào)銷比例：慢性病每年起付線為1000元，符合政策范圍內(nèi)起付線以上部分的檢查及治療報(bào)銷60%；
2、規(guī)定的慢性病只能在指定的醫(yī)院就診，并保留好發(fā)票及副聯(lián)，從發(fā)證日開始計(jì)算費(fèi)用，當(dāng)年起付線按月折扣；
3、規(guī)定的慢性病病種確須常年在外院醫(yī)院診治的需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，一年一次（只能指定一家公立醫(yī)院），已辦理異地安置的則不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；
4、每年的8月底9月10日前把當(dāng)年就診的規(guī)定的慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料交至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，逾期不予辦理。