為貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，根據(jù)省市有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
為保障新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作在我院的順利實(shí)施，確保在我院就診的參合患者真正得到新農(nóng)合政策帶來(lái)的實(shí)惠，保證新農(nóng)合基金在我院的合理支出和醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單如下：
組長(zhǎng)：阮元峰
成員：方衛(wèi)東 柯 歡 周 敏 葛良華 凌愛(ài)娣
吳雙林 陳庚堯 錢(qián)文劍 許海蘭
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，陳庚堯任辦公室主任。
二、病種范圍
肺炎等64組疾病實(shí)行按病種付費(fèi)（病種名稱(chēng)及治療方式見(jiàn)附表1），相互聯(lián)系又略有差別但病情、關(guān)鍵診療技術(shù)、醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度基本相同的同組疾病按同一病種“打包付費(fèi)”。
三、費(fèi)用核對(duì)
（一）病種定額費(fèi)用的核定。病種定額費(fèi)用由市區(qū)新農(nóng)合管理部門(mén)以省指導(dǎo)價(jià)和我院實(shí)際治療費(fèi)用相結(jié)合后核定。定額費(fèi)用含吻合器、起搏器等材料費(fèi)及輸血費(fèi)等在醫(yī)院住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。
（二）病種新農(nóng)合基金支付定額的確定。屬于按病種付費(fèi)的參合病人住院治療，實(shí)行定額補(bǔ)償。新農(nóng)合基金按定額標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償（病種定額及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表1）。
（三）病種患者自付費(fèi)用的確定，參合患者按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥總費(fèi)用對(duì)應(yīng)的比例支付給醫(yī)院。
（四）對(duì)于沒(méi)有走完臨床路徑的病例，如其實(shí)際住院費(fèi)用少于該病種定額住院費(fèi)用的50%，住院天數(shù)不足該病種治療的規(guī)定住院日，基金支付額按原補(bǔ)償方案結(jié)算支付。
（五）對(duì)“特殊病例”適當(dāng)追加補(bǔ)助，對(duì)本次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額2倍以上（不含2倍整）的，其超過(guò)定額2倍以上部分的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的支付比例，另外追補(bǔ)給醫(yī)院。
（六）根據(jù)市區(qū)級(jí)文件規(guī)定的病種定額費(fèi)用，在對(duì)我院2014年（截止到9月1日）病種費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，對(duì)外科手術(shù)病種，按病區(qū)費(fèi)用與手術(shù)室費(fèi)用分別進(jìn)行定額（定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表2）。
四、結(jié)算方式
（一）結(jié)算程序。參合患者提供新農(nóng)合IC卡、身份證（或戶口簿）就診→收治醫(yī)師確認(rèn)是否符合按病種付費(fèi)范圍→開(kāi)具“入院通知單”并注明“新農(nóng)合按病種付費(fèi)” →參合患者持入院通知單辦理入院手續(xù)→醫(yī)生和患者簽訂《按病種付費(fèi)知情同意書(shū)》→按臨床路徑（或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案）治療→患者持新農(nóng)合相關(guān)證件及出院小結(jié)（小結(jié)上面標(biāo)注按病種付費(fèi)類(lèi)型并與文件中病種名稱(chēng)保持一致）。
（二）就診、結(jié)算過(guò)程中需注意事項(xiàng)。
1、按病種付費(fèi)時(shí)，一般不再按照《新農(nóng)合藥品目錄》和診療項(xiàng)目的范圍計(jì)算其“可補(bǔ)償費(fèi)用”。
2、相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格審查與確認(rèn)患者參合身份及病種是否符合按病種付費(fèi)范圍，對(duì)不符合按病種付費(fèi)患者要做好政策解答工作；對(duì)符合按病種付費(fèi)的患者應(yīng)將按病種付費(fèi)的有關(guān)政策及時(shí)、詳細(xì)的告知患者，并與患者簽訂《按病種付費(fèi)知情同意書(shū)》（見(jiàn)附表3）。
3、相互聯(lián)系又略有差別，但病情、關(guān)鍵診療技術(shù)、醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度基本相同的同組疾病按同一病種“打包付費(fèi)”。經(jīng)治醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)中第一診斷應(yīng)和文件中病種名稱(chēng)保持一致。
4、患者在一次住院過(guò)程中同時(shí)實(shí)施2個(gè)以上按病種付費(fèi)治療的，按照定額費(fèi)用最高的病種進(jìn)行結(jié)算。
5、在一個(gè)參合年度內(nèi)，常見(jiàn)病患者同種疾病、同種治療方法限享受一次按病種付費(fèi)政策，再次住院，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，按原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。
五、有關(guān)要求
（一）科室要嚴(yán)格按照病種臨床路徑（或標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案）收治患者，規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)參合患者的利益。符合按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍的病例均要實(shí)行按病種付費(fèi)補(bǔ)償，不得轉(zhuǎn)換成其他病種予以補(bǔ)償。
（二）對(duì)在診療過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況，確需退出按病種付費(fèi)的病例，科室須填寫(xiě)《按病種付費(fèi)補(bǔ)償退出審批表》（見(jiàn)附表4），由醫(yī)保科組織院內(nèi)專(zhuān)家組審核后，報(bào)病人所在地的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后才能退出按病種付費(fèi)，按原方案予以補(bǔ)償，科室需及時(shí)告知患者，并做好政策解答工作。
（三）實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁科室拒收、推諉符合按病種付費(fèi)的重癥病人；嚴(yán)禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由將符合按病種付費(fèi)的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費(fèi)的類(lèi)型；嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)門(mén)診取藥、門(mén)診檢查、外購(gòu)處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用。
（四）各相關(guān)科室要在學(xué)習(xí)掌握文件精神的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實(shí)際，采取相應(yīng)的措施，控制不合理的費(fèi)用，保證新農(nóng)合按病種付費(fèi)制度的準(zhǔn)確執(zhí)行。
六、監(jiān)督與處罰
（一）醫(yī)院將定期對(duì)各科室按病種付費(fèi)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。科室如違反以下規(guī)定造成新農(nóng)合基金拒付的費(fèi)用，將由責(zé)任醫(yī)生全額承擔(dān)。
1、無(wú)根據(jù)擅自變換病種，退出按病種付費(fèi)管理的；
2、對(duì)于符合按病種付費(fèi)的疾病，不執(zhí)行按病種付費(fèi)或以各種不當(dāng)理由中途退出按病種付費(fèi)管理的；
3、除患者自身因素外，未執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)提前讓病人出院的；
4、為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓病人出院、再辦入院手續(xù)，分解住院的。
（二）醫(yī)院將每季度對(duì)新農(nóng)合按病種付費(fèi)的實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行相應(yīng)的督查。根據(jù)各科室的實(shí)施情況，進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。
1、以科室為單位，對(duì)按病種付費(fèi)方案實(shí)施情況較好的科室，通過(guò)控制不合理費(fèi)用而使醫(yī)院在按病種付費(fèi)政策下所得的差額費(fèi)用，根據(jù)科室實(shí)際控制情況以5%-20%提取給科室；
2、以科室為單位，對(duì)按病種付費(fèi)政策貫徹執(zhí)行力度不夠的科室，由于控制不合理費(fèi)用意識(shí)較差，致醫(yī)療總費(fèi)用超出定額費(fèi)用的，超出的費(fèi)用不作為科室收入，且基金拒付的費(fèi)用由科室承擔(dān)20%（部分病例超出標(biāo)準(zhǔn)，但科室按病種付費(fèi)的總費(fèi)用不超出定額的總費(fèi)用，不予扣除科室收入及承擔(dān)拒付的費(fèi)用）；
3、對(duì)按病種付費(fèi)超定額的病種，將對(duì)其藥品、耗材等費(fèi)用進(jìn)行分析，對(duì)藥品使用不合理（包括有低價(jià)藥品替代，而使用高價(jià)藥品的）、高值耗材使用過(guò)多，造成次均費(fèi)用過(guò)高，超出定額的費(fèi)用由科室或個(gè)人全額承擔(dān)。
（三）對(duì)于科室沒(méi)有加強(qiáng)藥品和高值耗材的管理，而通過(guò)少收、漏收各類(lèi)診療護(hù)理等費(fèi)用規(guī)避超出定額費(fèi)用的行為，經(jīng)查實(shí)后，將對(duì)科室處以相關(guān)費(fèi)用5-10倍的處罰。
（四）對(duì)于科室在有收治能力的情況下，拒收、推諉符合按病種付費(fèi)的重癥病人，醫(yī)院在調(diào)查核實(shí)后，根據(jù)實(shí)際情況，按醫(yī)院有關(guān)文件給予處罰。
七、附則
（一）本方案自2014年10月15日起實(shí)施。
（二）本方案實(shí)施時(shí)，原按病種付費(fèi)試
附表1：新農(nóng)合按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合支付比例
附表2：外科手術(shù)病種病區(qū)與手術(shù)室費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)
附件3：按病種付費(fèi)知情同意書(shū)
附件4：按病種付費(fèi)補(bǔ)償退出審批表.
附件1：新農(nóng)合按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合支付比例
附件2：外科手術(shù)病種病區(qū)與手術(shù)室費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)
附件3：按病種付費(fèi)知情同意書(shū)
附件4：按病種付費(fèi)補(bǔ)償退出審批表