| 《慢性病規(guī)定病種就診證》申請(qǐng)表 |
| 填報(bào)日期： |
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年 月 日 |
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性別 |
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出生年月 |
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| 參保類別 |
職工醫(yī)保 居民醫(yī)保（請(qǐng)用“√”選擇） |
家庭住址及
電話號(hào)碼 |
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| 本人身份證號(hào)碼 |
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| 診斷結(jié)論 |
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| 經(jīng)治醫(yī)師簽名 |
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醫(yī)院醫(yī)保科
審查意見(jiàn) |
簽名（蓋章） |
專家委員會(huì)
鑒定意見(jiàn) |
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醫(yī)保中心
審核意見(jiàn) |
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| 注意事項(xiàng)： |
| 1、將蓋好章及填寫完整的申請(qǐng)表附病例、化驗(yàn)檢查報(bào)告單，送至醫(yī)保中心審理科審批； |
| 2、領(lǐng)取《慢性病就診證》時(shí)請(qǐng)攜帶1張2寸免冠照片及參保就診證； |
| 3、規(guī)定的慢性病病種確須常年在外地醫(yī)院診治的需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，一年一次（只能指定一家公立醫(yī)院）， |
| 已辦理異地安置的則不需要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)； |
| 4.規(guī)定的慢性病只能在指定醫(yī)院就診，職工醫(yī)保不能使用個(gè)人賬戶IC卡，只能使用現(xiàn)金支付并保留好發(fā) |
| 票及副聯(lián)，與規(guī)定病種無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用一律不予核報(bào)； |
| 5.職工醫(yī)保核算年度為元 月 1 日-12 月 31 日， 起付線為 800 元， 居民醫(yī)保核算年度為 9 |
| 月 1 日-次年8月 31 日，起付線為 1000 元，從發(fā)證日開(kāi)始計(jì)算費(fèi)用，當(dāng)年起付線按月折扣； |
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6.年度末將當(dāng)年就診的規(guī)定慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等資料交至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，逾期不予辦理。
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 《慢性病規(guī)定病種就診證》申請(qǐng)表
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